Там все можно - и Днк гриба выделяют, или метоболиты, токсины- в рвотных массах, во рту, в срезах печени погибших и тд.
Грибные отравления - мгновенно смерти прям нет- в основном от 2 суток и дольше идет процесс отравления, за редким исключением. Так что эта семья в Красноярс. крае наверное и не грибами отравилась, а чем то химическим концентрированным. А грибы бы нашли суд.мед.эксперты.
Среди отравлений ядами растительного происхождения отравления грибами занимают ведущее место [1].
О важности этой проблемы свидетельствует тот факт, что она включена в Международную программу ВОЗ "Химическая безопасность". Данная работа выполнена в рамках федеральной целевой программы "Национальная система химической и биологической безопасности Российской Федерации" (2009-2014 гг.).
Отравление грибами связано с тем, что жители России любят "тихую охоту" на дикорастущие грибы. По результатам анализа заболеваемости от отравлений грибами, число пострадавших составляет от 313 до 1520 человек в год в одних и тех же регионах и зависит от погодных и других условий [2]. Кроме того, в последние годы наблюдается повышенный интерес к грибам, содержащим психоактивные вещества, используемые в качестве рекреационных наркотиков. В РФ, как и в большинстве стран мира, употребление, реализация грибов, содержащих псилоцибин и/или псилоцин, запрещены законодательством. Идентификация видов грибов, содержащих незаконные и/или ядовитые вещества, и судебно-медицинское доказательство факта интоксикации очень важны для целей правосудия.
В настоящее время танатогенез острых отравлений грибами изменился. Это объясняется тем, что лечение в токсикологических центрах позволило значительно улучшить исходы тяжелых отравлений. При крайне тяжелых формах смерть наступает в соматогенной стадии отравления на фоне консервативных и активных методов детоксикации и симптоматического лечения, что в свою очередь приводит к патоморфозу.
Современные исследования в области токсикологии и химии позволили уточнить грибные токсины и их метаболиты. Например, при отравлении строчками основной токсин не гельвеловая кислота, как считалось ранее, а гиромитрин и его более токсичные метаболиты гидразины (N-метил-N-формил-гидразин и N-монометил-гидразин). При отравлении бледной поганкой наиболее опасны аманитотоксины (ATs: альфа-, бета-, гамма- и эпсилон-аманитины), из них особенно токсичен альфа-аманитин, летальная доза которого 0,1 мг/кг (может содержаться в одном плодовом теле свежего гриба) [3, 4]. Фаллоидины (фаллотоксины/PhTs) не оказывают значимого токсического действия при пероральном приеме [5], но при парентеральном введении проявляется их сильное гепатотоксическое действие [6].
Большинство бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) оснащены хромато-масс-спектрометрами, разработаны новые методики определения грибных токсинов (альфа- и бета-аманитинов в моче и крови методом высокоэффективной жидкостной хромато-масс-спектро�метрии), создана библиотека масс-спектров для идентификации токсичных олигопептидов [7]), однако сложности диагностики, особенно при поздней смерти потерпевшего, еще сохраняются. Это связано с тем, что лечащие врачи и судебно-медицинские эксперты по тем или иным причинам не всегда изымают и направляют объекты от потерпевшего на химико-токсикологические (ХТИ) и судебно-химические исследования (СХИ), а также с проблемой внедрения новых исследований в практическую работу. Необходимо также учитывать, что одни и те же токсины могут содержаться в грибах различных родов и видов. Например, аманитины имеются в грибах рода Amanita (в бледной поганке - A. phalloides, в мухоморах весеннем, вонючем - A. verna, A. virosa); рода Lepiota и Galerina. Мускарин содержится в грибах рода Inocybe (волоконница) и Clitocybe (говорушка) и в незначительном количестве (0,0003-0,003%) в красном и пантерном мухоморах (Amanita muscaria, A. pantherina) [8]. В связи с этим судебно-медицинские эксперты, трактуя положительные результаты ХТИ и СХИ, не всегда могут указать конкретные род и вид грибов, вызвавших отравление. Для этого необходимо ботаническое (микологическое) исследование. Кроме того, следователи редко направляют объекты от потерпевшего или от трупа или вещественные доказательства (остатки грибов) на ботаническое (микологическое, цитологическое) исследование (экспертиза). Сложности морфологического (макро- и микроскопического) анализа грибов даже для опытного миколога объясняются различным воздействием на исследуемые объекты: например, остатки пищи с грибами после кулинарной обработки (термическая, химическая и др.), кусочки грибов в рвотных массах, промывных водах, содержимом желудка и/или кишечника (после "измельчения, переваривания" и др.). Микроскопические исследования порошкообразных фрагментов галлюциногенных грибов также представляют значительные трудности. Кроме того, морфологические признаки спор грибов, относящихся к одному роду, но к различным видам сходны и их идентификация затруднена [9].
В последнее десятилетие разработаны альтернативные надежные, быстрые и относительно недорогие генетические методы анализа ДНК, в том числе грибов. В 2003 г.
P. Hebert и соавт. [10] предложили метод "штрихового кодирования ДНК" (используют последовательность митохондриальной области) с кодированием фермента цито�хрома С оксидазы I. Созданы база данных и методы анализа последовательностей ДНК (ITS1 и ITS2) различных видов грибов (галлюциногенные, бледная поганка, мухоморы весенний и вонючий) [11, 12]. Внедрение этих генетических методов в практику судебно-медицинских экспертиз значительно улучшит идентификацию грибов и соответственно диагностику этого вида отравления (и/или наркомании).
Цель исследования - совершенствование судебно-медицинской диагностики отравлений ядовитыми грибами при отсроченной смерти в условиях оказания специализированной медицинской помощи.
Материал и методы
Провели анализ 15 актов судебно-медицинского исследования (далее в тексте - акты СМИ) трупов умерших в стационаре (Санкт-Петербург) от острого отравления ядовитыми грибами за период с 2004 по 2011 г., медицинских карт стационарного больного, а также литературных, экспериментальных, клинических и морфологических данных СМЭ об отравлениях грибами.
Результаты и обсуждение
Изучение и анализ сведений из медицинской карты стационарного больного.Сезонность отравления и вид грибов. Из анамнеза известно, что большинство (93,4%) потерпевших в августе/сентябре употребляли в пищу собранные в лесу и обработанные (жареные) сыроежки и другие "неядовитые" грибы. Анализ случаев (86,7%) позволил с большой долей вероятности отнести их к отравлению токсинами бледной поганки (Amanita phalloides), которую не случайно называют "смертельной шляпкой" (death cap). Это подтверждается развитием у потерпевших фаллоидного синдрома, обнаружением токсинов аманитинов, фаллоидинов при ХТИ, продолжительным инкубационным периодом (24 ч) и др. В 1 (6,7%) случае при ХТИ у больного наряду с аманитинами обнаружили токсин мускарин, но в клинической картине отравления ведущим был фаллоидный, а не мускариновый синдром. По-видимому, имелось сочетанное отравление (разными) грибами, содержащими аманитин и мускарин. Можно предполагать, что потерпевшие употребили эти грибы, перепутав их с неядовитыми видами грибов из этих родов или ошибочно приняв их за галлюциногенные грибы, сходные по "внешнему" виду.
Один (6,7%) потерпевший отравился весной (в мае). У него развился гиромитровый синдром после употребления строчков обыкновенных и/или гигантских (Gyromitra esculenta, G. Gigas, который называют снежным ложным сморчком, Snow false morel). Шесть (40%) потерпевших принимали в пищу грибы вместе с алкогольными напитками (вино, водка).
В 40% случаев отравления грибами имели групповой характер, смертность составила 28,6%.
Пример.
Две семьи, в одной из которых умер подросток 14 лет (ел грибы вместе с отцом), в другой умерла девушка 17 лет (принимала в пищу жареные грибы вместе с родителями). Еще 3 группы пострадавших (две группы по 5 человек в каждой из Узбекистана и 3 человека из Молдовы, из них 4 умерли) и 1 пострадавший умер через сутки после того, как с друзьями "сварил и съел грибы".
Выявили закономерность в госпитализации. В подавляющем большинстве случаев (80%) больных с признаками гастроэнтерита и/или с подозрением на инфекционный гепатит первично госпитализировали в инфекционную больницу, в 3 (20%) - в другие стационары. Только на 2-4-е сутки потерпевших перевели в специализированный стационар.
Прослеживалась последовательность развития 5 периодов интоксикации. I инкубационный период в большинстве наблюдений (87%) был продолжительным - около 24 ч (при отравлении строчками 2 сут). В конце I периода возникали неспецифические признаки интоксикации: общая слабость, недомогание, головная боль, головокружение. Больные поступали в инфекционную больницу во II периоде (острый гастроэнтерит). Потерпевшие жаловались на боли в животе, тошноту, обильную рвоту съеденной пищей, желчью, диарею (испражнения водянистые с примесью крови и слизи, частотой от 10 до 20 раз в сутки). В исследованных случаях тяжелых отравлений грибами III период (мнимое благополучие) не был выражен. Через 2-4 сут (в среднем) с момента отравления развивался IV период - острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В этот период большинство больных были переведены из инфекционной больницы в отделение токсикологической реанимации. При поступлении состояние тяжелое или крайне тяжелое, с измененным сознанием (сопор, оглушение, у 46,7% кома II).
У большинства (93,3%) потерпевших наблюдали фаллоидный синдром (острая печеночная и энтеральная недостаточность, обезвоживание, эндотоксемия, нарушение водно-электролитного баланса и КОС) и осложнения (токсические нефропатия, энцефалопатия, миокардиопатия, токсический панкреатит и др.). У 1 (6,7%) больного развился гиромитровый синдром : коагулопатия, острый гемолиз эритроцитов, ДВС-синдром, признаки желудочно-кишечного кровотечения, гемоглобинурийный нефроз с острой почечной недостаточностью наряду с описанными ранее неспецифическими общими признаками интоксикации, симптомами острого гастроэнтерита, токсического гепатита с острой печеночной недостаточностью.
При УЗИ у 60% больных выявили диффузные изменения печени, почек, пиелонефрит и острый панкреатит, при лапароскопии у 40% - токсический гепатит, асцит, парез тонкой кишки, мезаденит, у 13% - при ФГДС эрозивно-язвенный эзофагит и гастрит, геморрагический гастроэнтерит. На ЭКГ наблюдали нарушение ритма и метаболические изменения миокарда. При биохимическом исследовании крови обнаружили резко повышенные показатели трансаминаз (АЛТ, АСТ); билирубина общего и прямого; мочевины; креатинина; электролитные нарушения (гипокалиемия, гипонатриемия); гипопротеинемию, гипогликемию; снижение протромбинового индекса.
В V период тяжелых отравлений наступил летальный исход на 2-е сутки у 6,7%, на 4-6-е - у 26,7% и на 7-17-е сутки - у 66,7% больных после приема в пищу ядовитых грибов.
Химико-токсикологические исследования. У 5 (33%) потерпевших в стационаре произвели забор крови и мочи
(у одного промывные воды). При ХТИ обнаружили аманитины, фаллоидины, у одного наряду с этими токсинами также мускарин. Такой низкий процент проведения ХТИ обусловлен тем, что потерпевшие поздно обратились за медицинской помощью в связи с длительным инкубационным периодом (24-48 ч), переводом в специализированный стационар только на 2-4-е сутки после отравления и др.
Трем (20%) потерпевшим, употреблявшим алкоголь вместе с грибами, провели ХТИ для выявления этанола (срок исследования в стационаре до 36 ч). У 2 потерпевших результат был отрицательный, у 1 (6,7%) обнаружили этанол в концентрации в крови 0,9‰, в моче 1,1‰. Как оценить полученный результат? Сведений об экспериментальных исследованиях совместного воздействия этанола и токсинов ядовитых грибов (аманитины, фаллоидины, гиромитрин и др.) в доступной литературе не нашли (за исключением хорошо изученного механизма развития копринового синдрома при употреблении съедобных грибов навозников - Coprinus, и алкоголя). Есть общие данные об ускорении всасывания грибных токсинов в пищеварительном тракте под влиянием этанола и, как следствие, утяжеление интоксикации.
Лечение в стационаре: удаление яда (промывание желудка, кишечный лаваж, гастроинтестинальная сорбция), ИВЛ (86,7%), консервативная и активная детоксикация (в том числе гемодиализ и др.), гепатопротекторная, антиоксидантная, нейрометаболическая, симптоматическая терапия, инотропная поддержка.
Таким образом, в рассматриваемых случаях отсроченной смерти от отравления ядовитыми грибами, несмотря на применение специализированного лечения, у потерпевших имелись патологические изменения практически всех внутренних органов (синдром полиорганной недостаточности), но наиболее тяжелые в печени (острая печеночная недостаточность), что определило частоту смертельных исходов. Патогенез тяжелого поражения печени гепатотропными грибными токсинами (в рассматриваемых случаях токсинами бледной поганки и строчков) обусловлен биохимическими и морфологическими процессами. По данным С.Г. Мусселиус, А.А. Рык [13], токсины ядовитых грибов (в частности, альфа-аманитины) истощают содержание в печени гликогена и цитохрома Р-450, оказывают специфическое воздействие на белковые и липидные компоненты мембран, блокируют окислительное фосфорилирование, освобождают лизосомальные гидролазы с развитием распространенных необратимых некрозов. Грибные токсины, резорбцированные в кишечнике, попадают в печень, затем с желчью вновь в кишечник, а из него опять в печень (энтерогепатическая циркуляция) с повторным пролонгированным токсическим воздействием на гепатоциты.
Пример.
Больной Н., 40 лет. 30 августа с друзьями пожарил и съел собранные в лесу грибы. На следующий день, 31 августа, друзья были госпитализированы в инфекционную больницу с подозрением на гепатит. У потерпевших развился фаллоидный синдром, при ХТИ обнаружили аманитин; поставлен диагноз отравления грибами - бледной поганкой. Еще одного пострадавшего - гр-на Н. госпитализировали (на 2-й день с момента отравления) в стационар в состоянии клинической смерти. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными, и он скончался в течение 1 ч. На СХИ направили кровь для выявления этанола, результат оказался отрицательный.
При планировании ХТИ или СХИ врач должен учи�тывать максимальный срок выведения токсинов грибов �(в частности, альфа-аманитина бледной поганки) из организма человека - 96 ч вследствие длительной рециркуляции (кишечник - печень - желчь - кишечник). В связи с этим необходимо изымать биоматериал от трупа на СХИ (или от потерпевшего на ХТИ) в эти сроки (4 сут). Наибольшее содержание альфа-аманитина (6986 мкг/л) и бета-аманитина (14 900 мкг/л) обнаруживают в содержимом кишечника в течение 24-96 ч. В моче выявляют аманитины через 17-28 ч после употребления грибов, их концентрация в десятки раз превышает содержание в крови. В крови концентрация аманитинов составляет 0,5-190 мкг/л в течение 12 ч с момента отравления (70%), 12-24 ч (50%) и 24-36 ч (18%). В единичных случаях выявляют альфа-аманитин в концентрации 120 мкг/л и бета-аманитин в концентрации 15,9 мкг/л через 48 ч, в желчи - через 48 ч после поступления в организм человека [8, 15].
СХИ для выявления этанола проводили в 2 (13,3%) случаях, результат отрицательный. В остальных наблюдениях (86,7%) поздней смерти от отравления грибами СХИ на этанол обоснованно не проводили.
Есть единичные сведения [16] об обнаружении частиц непереваренных грибов бледной поганки в рвотных массах на 3-й день после приема пищи с грибами, а также спор этих грибов в содержимом желудка и кишечника при смерти потерпевшего на 6-е сутки с момента отравления. В.В. Борисова [17] считает цитологическое исследование микропрепаратов (с фрагментами или микрочастицами грибов и/или их спор) содержимого ротовой полости и/или тампонов, которыми "протирают полость рта", наиболее перспективным методом. Соглашаясь с автором в выборе объекта исследования (тампоны с содержимым полости рта - микрочастицами грибов и их спор), предлагаем использовать наиболее точные и надежные генетические методы идентификации грибов (применительно к этим объектам, а также к возможным остаткам грибов или их спор в рвотных массах, содержимом желудка и кишечника, а также вещественных доказательствах, изъятых с места происшествия).
Заключительная часть актов СМИ: судебно-медицинский диагноз и заключение (выводы) эксперта. Формулировки основного заболевания в исследованных актах СМИ различались незначительно. В 6 (40%) актах записано "Острое (пероральное) отравление грибами" (в одном из них указан вид грибов - строчки), еще в 6 (40%) - "Острое отравление ядом растительного происхождения (аматоксин, фаллотоксин неизвестных грибов)"; в 3 (20%) актах - "Острое отравление ядом растительного происхождения (неизвестные грибы)". В заключениях (выводах) для обоснования основного заболевания эксперты указывали результаты ХТИ, а также "клинические и анамнестические данные" (без их расшифровки).
Непосредственной причиной смерти (в соматогенной стадии) была полиорганная недостаточность (100%) с поражением органов-мишеней (печень, кишечник) и других органов и систем организма. Это подтверждает "синдром взаимного отягощения" в танатогенезе острых отравлений грибами. Второй группой осложнений были воспалительные процессы в легких (93,4%).
Пример заполнения и кодирования п. 19 "Медицинского свидетельства о смерти" при отравлении бледной поганкой.
I .а) полиорганная недостаточность;
б) некроз печени, токсический гастроэнтерит;
в) токсическое действие ядовитых веществ, содержащихся в съеденных грибах (отравление токсинами бледной поганки), Т62.0;
г) случайное отравление Х49.0.
Заключение
Для совершенствования судебно-медицинской диагностики отравлений ядовитыми грибами, в частности при смерти в стационаре, необходимо соблюдать следующие правила.
1. Для обоснования основной причины смерти (основного заболевания - отравление ядовитыми грибами) в судебно-медицинском диагнозе и в заключении (выводах) необходимо указать результаты ХТИ и/или СХИ (выявление грибных токсинов), ботанического (микологического, цитологического) исследования (по идентификации грибов и их спор), патоморфологические и клинические признаки.
2. Для доказательной диагностики отравления/интоксикации грибами определенного рода и вида наряду с традиционными объектами (рвотные и каловые массы, промывные воды) необходимо изъять для последующего ботанического (микологического и спорологического) исследования содержимое ротовой полости (и/или тампоны, которыми протирали ротовую полость) от больного и/или трупа.
3. Целесообразно разработать и внедрить в практику экспертных учреждений генетические методы идентификации грибов (ядовитых и/или галлюциногенных, содержащих запрещенные законом наркотические вещества) в объектах от потерпевшего или от трупа (в частности, тампоны из ротовой полости с микрочастицами грибов и их спор, остатки грибов в рвотных и каловых массах, промывных водах).
4. Для выявления грибных токсинов (в частности, аманитинов) следует производить изъятие (отбор) объектов от потерпевшего и/или от трупа для ХТИ и СХИ не только в ранние сроки после отравления (первые часы, сутки), но и на 2-4-е сутки.
5. Непосредственной причиной смерти в соматогенной стадии отравления грибами (при стационарном лечении) могут быть две группы осложнений: полиорганная недостаточность (ПОН), а также гнойно-септические осложнения.
6. В связи с совместным приемом ядовитых грибов и алкогольных напитков (в 40% исследованных случаев) необходимо дальнейшее изучение этой темы (сочетанное влияние этанола и аманитинов и других грибных токсинов).
Голосование