Уважаемые дамы и господа, на форуме я человек новый, поэтому, возможно, нарушаю какие-то правила или повторяю информацию. В связи с этим — не стОит сразу критиковать или обвинять.
Я являюсь сторонником криминальной версии ( т.е. версии Алексея Ракитина. Ефима Субботы и Кизилова). Не исключено, что, именно поэтому, взгляд у меня несколько однобокий. Кроме того, я много лет проработал врачом, был связан с разными неотложными ситуациями в рамках неотложной медицины (скорой помощи), интенсивной терапии, анестезиологии и, в начале моей карьеры, с хирургией.
Мой пост основан на моей врачебной работе, не могу исключить, что я в чем-то ошибаюсь.
В своей заметке я использую книгу А. Ракитина «Перевал Дятлова» Изд-во «кабинетный ученый» Москва-Екатеринбург, 2013.
На основании моего опыта, и увиденных травм, хочу, вернее, пытаюсь, проанализировать повреждения у погибших туристов.
Итак. Группа в овраге — Семен Золотарев (СЗ), Людмила Дубинина (ЛД), Николай Тибо-Бриньоль (НТБ), Александр Колеватов (АК).
Первый — СЗ. Описание повреждений можно прочитать в книге на стр. 143-146.
Начинаем с переломов ребер. Перелом ребер со 2 по 6 только с одной стороны встречаются только при односторонней травме, ударе в правую половину грудной клетки.
Место удара — где-то в области «середины» грудной клетки, направление «снизу — вверх» или, возможно, удар плоским предметом от места несколько ниже ключицы до, примерно, середины реберного каркаса. Расплывчатое определение «середина» будет на уровне 3.-4. ребра справа.
Казалось бы самый простая причина травмы у СЗ — падение на деревянный настил или на камни. В реальной жизни подобное происходит при падении на ступеньки, ограды (невысокие заборы) или после того как лежащего человека бьют по грудной клетке.
Этот ответ меня мало удовлетворяет — при падении на камни человека с массой тела около 80 кг (спортивный мужчина «удовлетворительного питания», рост 172 см, одежда) я бы ожидал не только перелом ребер, но и травму легких - так называемый пневмоторакс. Не описан ! Тут все логично — ощутимая масса тела и небольшая поверхность/площадь соприкосновения приводит к тяжелой травме, отломки ребет проникают очень глубоко — до легочной ткани.
Неоднократно видел в своей работе людей, примерно, 30-40 лет упавших на ступеники лестницы. Кроме множественного перелома ребер у них обязательно был пневмоторакс, что затрудняло оказание первой помощи, лечение и транспортировку. Примерно такая картина будет если лежачего человека бьют с размаха, по футбольному, ногой в грудную клетку.
Как можно еще сломать четыре ребра ?
Ассиметричное сдавление грудной клетки у лежащего на спине человека. Когда происходит подобное сдавление ? В своей практике мне приходилось неоднократно производить подобное действие при реанимации человека, а, конкретнее, при проведение сдавления грудной клетки в случае остановки сердца (слышали, наверное, «закрытый массаж сердца» ? ). Если пациент лежит на неровной поверхности, то может произойти односторонний перелом ребер, именно, по парастернальной (окологрудинной ) линии из-за локального давления на грудину. При этом не имеет большого значения давит ли врач на ее середину или на нижнюю треть.
Но, остаются переломы по среднеподмышечной линии. Во время реанимации такие переломы мне не доводилось видеть. Это нетипичная ситуация. Кроме того, для реанимации типичны переломы грудины. У СЗ они не описаны.
Как я вижу удар по грудной клетке ?
Первый вариант. Человек лежит на спине, его бьют/наступают на грудную клетку подошвой сапога или ботинка по правой половине грудной клетке. Он рефлекторно ударяется головой о твердую поверхность (камни, лед, дерево и т. д.). Так появилась рана на затылке размером 8,0на 6,0 см (не забываем о гниении тканей, что увеличило размер раны!). До того как Семена сбили на землю его несколько раз ударили в лицо —«.. в область глаз и надбровных дуг... ». Так были повреждены оба глазных яблока, что ускорило их разложение.
Второй вариант. Семен лежит на спине на твердой поверхности. На его грудной клетке СИДИТ человек (см. рисунок). Сидит так, что бедра и ягодицы находятся в области верхней части грудной клетки, а голова находится между ног. Семен пытается сопротивляться и его несколько раз бьют по лицу сверху вниз, так что повреждается кожа на лбу и травмируются глаза. Соответственно, ранена кожа на затылке. Сидящий (из-за непрерывных движений) как-бы подпрыгивает и своим весом асимметрично ломает ребра. Возможно, что сидящий сознательно прыгал на грудной клетке, пытаясь сломать ребра. После перелома наступил гемоторакс и смерть.
Где расположены трупные пятна ? Как описано в протоколе вскрытия «... Трупные пятна лиловосерого цвета, расположены обильно на задней поверхности шеи, туловища и конечностей и на боковой поверхности грудной клетки справа. ... »
То есть, СЗ умер лежа на спине, а появление пятен на боковой поверхности грудной клетки я объясняю подкожной гематомой (ограниченным кровоизлиянием в подкожные ткани после удара по грудной клетке).
Непонятные моменты.
1. Как можно заставить лечь на спину крепкого мужчину, выпускника физкультурного интститута, фронтовика ? Как я предполагаю — угроза оружием, возможно выстрелы в воздух из охотничьего ружья или револьвера. Гильзы остались в казенной части ствола ружья/в барабане револьвера и, соответственно, их не нашли.
2. Двусторонний гемоторакс и отсутствие указаний на перелом ребер слева.
В протоколе вскрытия описана совсем непонятная находка - « В плевральных полостях погибшего находилось около одного литра крови... » Пугает меня множественное число !!!! Для неврачей — плевральные полости (правая и левая ) не сообщаются друг с другом. Они разделены средостением. То есть, для того, чтобы наполнить кровью обе плевральные полости надо прижизненно повредить сосуды справа и слева и вызвать появление двустороннего гемоторакса. В протоколе вскрытия не описаны переломы ребер слева.
Возможно, что после удаления комплекса органов из грудной клекти судмед эксперт увидел старую кровь и упростил ситуацию, написав в «.. в плевральных полостях... » ? Подобное явление мы увидим еще раз позже.
Можно ли было бы помочь Семену ?
Сначала попытаемся сформулировать клинический диагноз:
Закрытая травма грудной клетки. Закрытый множественный перелом ребер справа, гемоторакс справа (? ), множественные травмы мягких тканей лица, глазных яблок.
При отсутствии набора для дренирования полостей/полости, при отсутствии адекватного обезболивания и, возможно, проведения искусственной вентиляции легких шансов выжить нет.
Могли Семен Золотарев самостоятельно передвигаться после получения травм ? Однозначно - нет.
С подобной травмой и кровопотерей до 1 литра пациент падает от боли, задыхается и умирает в течение 20-40 минут. Скорость умирания зависит от скорости кровотечения — чем быстрее происходит потеря крови, тем быстрее умрет человек. При подобных травмах самостоятельная остановка кровотечения исключена. У СЗ развился гемоторакс, сердечно-сосудистая и рестриктивная дыхательная недостаточность, острая анемия.
Мог ли быть перелом ребер вызван падением на правую сторону туловища ? Очень сомневаюсь, так как непонятна избирательность перелома только 2-6 ребра, нет перелома плечевой кости, ключицы, нет повреждений боковой поверхности живота и печени. Также не сломаны бедеренная кость справа и лодыжки. Не могу представить себе падение только на верхнюю часть грудной клетки с последующей смертью.
Травмы Людмилы Дубининой.
Описание см. стр.135-141.
Снова перелом ребер. Причем здесь обнаружены переломы уже с двух сторон и почти симметричные: слева и справа есть перелом по среднеключичнлй линии, кроме того справа оотмечены переломы по среднеподмышечной линии. Привлекает внимание обширная травма мягких тканей лица, почти как у СЗ, - отсутствие тканей в обл. надбровных дуг, переносицы, глазниц, левой височно-скуловой области, верхней губы. А также описано отсутствие глазных яблок, языка и травма хрящей носа.
Как я вижу механизм травмирования ЛД ?
Людмила лежит на спине, на ее грудной клетке сидит человек так, что голова туристки находится между его ног, а колени нападавшего, как бы, сжимают голову ЛД. Она пытается сопротивляться — поворачивает головой в разные стороны, пытается столкнуть нападавшего ногами. Он несколько раз левой кистью бьет или упирается в лицо в области надбровных дуг, переносицы, век (глаз). Так как на руке была перчатка, то тонкая кожа лица многократно, и при этом грубо, травмируется, возможно при этом повреждаются хрящи носа.
Не могу исключить, что Людмила кричала и ее пытались, с разной степени интенсивности, душить (отсюда необычная подвижность рожков подъязычной кости и щитовидного хряща).
Возможно, что именно при этих обстоятельствах был нанесен удар в нижнюю челюсть с последующим травматических отрывом языка (или, как вариант, нижняя челюсть сильно прижималась к верхней и язык был многократно поврежден, что вызвало пропитывание тканей полости рта кровью. В связи с этим разложение тканей привело к гниению языка и соседних образований.
Голова студентки сжималась коленями — повреждения в области левой теменной кости с последующим разложением мягких тканей, При этом голова ЛД удерживалсь рукой. Так как часто правая половина тела сильнее левой, то травма односторонняя, преступник сильнее давил правой ногой.
Преступник, сидя на груди, из-за активных движений ЛД, попытался удержать равновесие и, в полуразвороте, правой рукой уперся в бедро — в средней трети левого бедра остался кровоподтек 10 на 5 см.
В результате прыжков грудная клетка не один раз сжималась, «сплющивалась» в направлении сверху вниз, в результате сломались ребра по среднеключичной линии (место соприкосновения бедер сидящего человека и грудной клетки) и из-за движений или ассиметричной нагрузки — множественный перелом справа по среднеключичной линии.
Так возник прижизненный двусторонний гемоторакс — полтора литра крови в обеих плевральных полостях.
Из-за ушибов грудной клетки и/или переломов ребер было травмировано сердце — обнаружено кровоизлияние в ткани миокарда.
Отек легких являлся результатом резкого ограничения подвижности грудной клетки, повреждения легочной ткани с последующим выпотом/выделением жидкости в просвет бронхов и в ткани. Такой отек иногда называют «интерстициальным отеком легких», но для такой формулировки лучше смотреть рентгенснимок. Макроскопически судмед эксперт описывает картину так «... Легкие с поверхности синюшнокрасного цвета, пушисты на ощупь. На разрезе ткань легких темнокрасного цвета, при надавливании с поверхности разреза обильно стекает пенистая кровянистая жидкость, просвет бронхов свободен... »
Клинический диагноз:
Закрытая травма грудной клетки с множественным двусторонним переломом ребер, ушиб легких, ушиб сердца.
Двусторонний гемоторакс, острая анемия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, множественные травмы мягких тканей лица, головы, шеи, конечностей.
На что жалуется пациент с подобными набором травм ? Сильная боль в грудной клетке затрудняет нормальное дыхание — пациент дышит часто и поверхностно, губы синеют, изо рта может выделяться розовая пена, нарушается ритм сердечной деятельности. Из-за нарастающей кровопотери, а она происходит очень быстро, снижается давление, человек задыхается и умирает в течение получаса или, даже, 20 минут.
Могла ли Дубинина самостоятельно передвигаться ? Нет. Тут даже нет сомнений, с такой травмой человек падает от боли на землю и передвигаться не может.
Где расположены трупные пятна у ЛД ? Цитата «... Трупные пятна синюшно-серого цвета, расположенные обильно на задней и боковой поверхностях ??и, туловища и конечностей... » То есть, студентка умерла лежа на спине, очевидно на неровной поверхности, в горизонтальном положении.
Могли ли подобные травмы образоваться в результате падения какого-либо предмета (снег, лед, деревья) на Людмилу ?
Очень сомневаюсь, так как заметно определенное избирательное расположение травм — верхняя часть грудной клетки, шея и лицо. Если бы глыба снега или льда придавила только лицо, шею и грудную клетку я бы ожидал еще перелом нижней челюсти, травматическое удаление зубов (передних), перелом спинки носа и/или костей лица, травму грудины. Да. Насчет грудины — она находится строго посередине грудной клетки и при падении на нее снега или льда должна быть тоже повреждена. Не могу себе представить два глыбы льда, симметрично упашие на верхнюю часть туловища так, что грудина и подбородок оказались бы вне зоны удара. При этом не сломаны ключицы и ребра ниже шестого. Также нет повреждения органов брюшной полости, нет переломов трубчатых костей конечностей. Пример из практики — проведение реанимационных мероприятий с давлением на грудину. Ломается грудина и ребра, чаще всего по среднеключичной линии с двух сторон. Но, травма грудины почти обязательна из-за локального сильного воздействия (по современным взглядам, проведение сдавлений грудной клетки будет эффективным если грудина «вдавливается» или «вжимается» на 4-5 см).
Какая-то странная масса, весьма причудливой формы, упала на лежащюю на спине Людмилу.
Не могу в это поверить.
Можно ли было спасти Людмилу ?
Для оказания неотложной помощи необходимо начать искусственную вентиляцию легких, пунктировать обе плевральные полости, начать незамедлительно внутривенное введение жидкостей, исходя из данных ЭКГ лечить нарушения ритма сердца. В полевых условиях ни один из вышеназванных маневров провести невозможно.
В условиях крупного города (если бы Людмила стала жертвой ДТП) вероятность эффективной терапии возрастает, но успех и выздоровление не гарантированы.
Третья жертва - Александр Колеватов.
Описание травм см. стр. 146- 148.
Очень много общих деталей: травма мягких тканей лица с почти «стандартной» локализацией в области глазниц и надбровных дуг, еще одна травма мягких тканей носа и шеи, глубокие дефекты мягких тканей лица, странное скопление крови в «плевральных полостях», отек/крововизлияние в обл. коленного сустава слева.
Попытаемся обдумать прочитанное. Особое внимание привлекает фраза из протокола «... В плевральных полостях содержалось до 500 см3 кровянистой жидкости... »
Я бы прокомментровал подобную находку так — в результате закрытой травмы грудной клетки, т.е. перелома ребер, в плевральных полостях обнаружено до 500 куб.см. разложившейся крови. Но, в протоколе вскрытия о переломе нет ни единого слова !!!
Можно ли допустить, что двусторонний гемоторакс ( а описанная картина является именно гемотораксом, хотя в очередной раз пугает множественное число, подобное было уже у Золотарева !) возник в результате других заболеваний ?
Теоретически, да. Например
1. обширное двухстороннее/одностороннее воспаление легких,
2. острое воспаление поджелудочной железы либо ее саморазрушение (панкреонекроз),
3. врачебные манипуляции (пункции сосудов), последствия операции.
4. Проникающее ранений грудной клетки с последующим крововизлиянием.
Но, пункт третий можно исключить сразу, четвертый весьма сомнителен — скрывать заметную рану/раны несколько опасно... Остается первый и второй пункты.
К моменту гибели группы Дятлова в мире произведено гигантское количество вскрытий умерших людей. Картина воспаления легких уже была прекрасно известна, сотни раз описана и даже малоопытный судмед эксперт не мог не заметить соответствующие изменение в легочной ткани. Что же написано в судмед протоколе ? «... Легкие с поверхности синюшнокрасноватого цвета, пушистые на ощупь. На разрезе ткань их темнокрасного цвета. При надавливании с поверхности разреза выделяется большое количество пенистой кровянистой жидкости. Просвет гортани и бронхов свободен... » . Это выраженная одно- или двусторонняя пневмония с образованием геморрагического выпота ?? Поверить в это невозможно.
Второй пункт — панреатит или панкреанекроз. Привожу цитату из протокола вскрытия «... Поджелудочная железа на разрезе мелкодольчатая, желтоватосинюшного цвета... » И все !!
Если у человека был бы панкреатит или самораспад железы (панкреонекроз), то можно было бы ожидать множественные очаги разрушения тканей, мелкие гнойники, выпот в брюшной полости.
С подобным заболеванием Колеватов не сумел бы идти не только с рюкзаком, но и даже пешком. Если бы в группе был больной с панкреатитом или панкреонекрозом, то группа не смогла бы идти по маршруту вообще ! Требовалось бы развернуться и идти к людям, в поселок, а там вызывать врача. В современных условиях панкреанекроз требует дорогостоящего, сложного лечения, часто в отделении интенсивной терапии.
Вот такая ситуация — кровянистый выпот есть, а перелома ребер, проникающего ранения, воспаления легких и панкреатита нет ! Что же послужило причиной гемоторакса ?
Мой ответ — судмед эксперт, обнаружив перелом ребер и гемоторакс, решил несколько «упростить» ситуацию и не занес в протокол факт множественного перелома ребер. Учитывая, что много врать опасно, было решено хитро написать «кровянистая жидкость» вместо крови.
Какие есть аргументы у моего упрека ? Это травма мягких тканей лица, то есть, АК ударили в лицо (точнее в область лба и надбровных дуг), потом в нос и нанесли несколько ударов по голове.
Либо, второй вариант, — Александр лежит на спине, голова сдавлена ногами преступника, он активно сопротивляется и, чтобы его успокоить, нападавший упирается рукой в область бровей, травмируя мягкие ткани, душит АК, повреждая мягкие ткани шеи. Из-за сопротивления АК бьет головой о подлежащиую поверхность — камни, лед, ветки деревьев. И, так же как описано выше, произошел множественный перелом ребер с последующим кровотечением в плевральную полость (полости).
Где находились трупные пятна ? Цитата из протокола «... Трупные пятна багроволилового цвета расположены обильно на задней правой боковой поверхности туловища и конечностей... » То есть, АК умер лежа на правом боку.
Мог ли пострадавший лежать на правом боку при условии множественного перелома ребер справа ? Разумеется нет, в подобных случаях все происходит наоборот — пациент щадит травмированную сторону и лежит на здоровом боку.
Попытаемся сформулировать диагноз: Закрытая травма грудной клетки, перелом ребер слева (?) . Левосторонний гемоторакс, множественные травмы мягких тканей лица, головы, шеи. Ушиб коленного сустава слева.
Жалобы Александра не должны ощутимо отличаться от вышеуказанных. Одышка, сильная боль в грудной клетке, нарастающая слабость, потеря сознания и смерть в течение, примерно, 60 минут. Процесс умирания в данном случае длился дольше, так как травмы были не столь массивны как у Людмилы или Семена (не столь выражен гемоторакс, то есть более медленная кровопотеря, она имеет значение для длительности умирания).
Мог ли бы Александр самостоятельно передвигаться ? Думаю, кратковременно, да. Кратковременно значит, что давление у него снижалось медленнее, одышка из-за небыстрой кровопотери нарастала не так быстро, поэтому, возможно, что именно он был в состоянии что-то сделать или даже медленно, с частыми остановками, идти.
Как мне кажется, только ему можно было бы помочь. Подобное количество жидкости не требовало бы срочного дренирования, можно было бы адекватно обезболить, наложить повязки, придать полусидячее положение и в такой позиции транспортировать.
Могла ли травма быть результатом падения Александра на лед, снег, деревья ? Очень сложно комментировать. Снова надо говорить об избирательности травмы — только левая половина грудной клетки, причем локализация травмы малопонятна.
Четвертая жертва — Николай Тибо-Бриньоль.
Описание см. стр.150-155.
Тут основная травма — закрытая черепно-мозговая травма (ЧМТ).
Как можно было получить ЧМТ с соответствующими повреждениями мозга ? Я рискну предположить, что лежащего на спине Николая ударили носком сапога/ботинка в область виска.
Смерть его наступила в течение 10-15 минут, при этом он оставался лежать на спине, что подтверждают трупные пятна «... Трупные пятна лиловозеленоватого цвета расположены на задне-боковых поверхностях грудной клетки, шеи и конечностей... » Возможно, что именно двигаясь, нападавший травмировал правое плечо Николая (наступил на руку).
Если бы я формулировал диагноз, то он бы звучал так « Закрытая ЧМТ, перелом височной кости справа, посттравматическое внутричерепное кровоизлияние, сердечно -сосудистая неостаточность».
При такой травме Николай не мог бы передвигаться, более того, с момента получения травмы до наступления смерти, он находился в глубокой коме и не мог двигаться. Кома означает, что он не реагировал на слова и болевой раздражитель, одна сторона тела была парализована. Смерть наступила довольно быстро — предполагаю, что он жил до 10-15 минут. Помощь на месте происшествия оказать невозможно.
Мог ли НТБ упасть на камни или лед, удариться головой и умереть в результате этого ?
Меня смущает целостность кожи в области правой половины головы, при выраженном кровоизлиянии в мышечные ткани и расположение трупных пятен. Даже если допустить, что Николай упал на округлый (именно такой, а не острый ) камень или сугроб, то после этого он не смог бы двигаться и трупные пятна были бы локализованы на правой половине туловища. Задняя поверхность туловища была бы свободна от посмертных изменений.
Итак, если повести итоги.
1. Все туристы, найденные в овраге, умерли от внешних воздействий. То есть, смерть каждого была неестественной.
2. Смерть каждого наступила в течение 10-60 минут после травмирования.
3. Медицинская помощь была бы эффективна только в одном случае.
4. Подобные травмы часто встречатся при падениях на твердые предметы, в результате падений с велосипедов или мотоциклов. Но, при этом, состояние после ДТП отличается более сложной клинической картиной и множественными травмами костей конечностей.
То есть, все погибшие получили травмы «контролируемой силы». Под этим я понимаю тщательно отработанные методики ударов и пыток в процессе допроса ( очень хорошо описано у А. Ракитина).
5. Расположение трупных пятен позволяет предположить, что у всех пострадавших, за исключением Николая Тибо-Бриньоль, смерть наступила в положении лежа. При этом двигательная активность студентов в период между получением травмы и смертью была минимальна или невозможна.
6. Для меня лично нанесение травм коленом сомнительно.
Тема: Заметки врача по поводу группы И. Дятлова (Прочитано 388557 раз)